申込みページ

氏名 *

フリガナ *

英字 *

※パスポートと同じスペルでご記入ください。

生年月日 *

年齢 *

歳

旅券番号/Passport No *

写真があるページの右上にあるアルファベット2桁+数字7桁
ない場合「申請中」とご記入ください。

PASSPORT 有効期間満了日/Date of expiry *

ない場合「申請中」とご記入ください。

E-mail(PC)メールアドレス *

現住所

郵便番号 *

住所

建物名号室など

現住所を都道府県の後からご記入ください。
例）渋谷区渋谷2-3-28 エスポワール渋谷801

自宅電話番号

自宅FAX番号

携帯電話番号 *

緊急連絡先（お名前） *

緊急連絡先（住所）

郵便番号

住所

建物名号室など

緊急連絡先（住所）を都道府県の後からご記入ください。
例）渋谷区渋谷2-3-28 エスポワール渋谷801
※現住所と同じ場合は、お名前と続柄だけご記入下さい

緊急連絡先（電話番号）

※現住所と同じ場合は、お名前と続柄だけご記入下さい

留学先国名 *

留学先都市名 *

例）トロント校
　　ニューヨーク

ご希望出発日 *

日曜出発が基本となります。（時差の関係で土曜日になる場合もあります。）

語学力: 語学力

例）TOEFLのスコア、TOEICのスコア、英検のスコア、その他（出来る、まあまあ、できない、全くできない）

その他

※常用薬がある、過去に大きな病気をしたことがある、妊娠など、健康状態において特記事項がある方は申込時に必ず申告して下さい。
最終確認※項目をご確認の上必ずチェックをして下さい。