※パスポートと同じスペルでご記入ください。

写真があるページの右上にあるアルファベット2桁+数字7桁
ない場合「申請中」 とご記入ください。
ない場合「申請中」とご記入ください。
現住所
現住所を都道府県の後からご記入ください。
例)渋谷区渋谷2-3-28 エスポワール渋谷801
緊急連絡先(住所)
緊急連絡先(住所)を都道府県の後からご記入ください。
例)渋谷区渋谷2-3-28 エスポワール渋谷801
※現住所と同じ場合は、お名前と続柄だけご記入下さい
※現住所と同じ場合は、お名前と続柄だけご記入下さい
例)トロント校
  ニューヨーク
日曜出発が基本となります。(時差の関係で土曜日になる場合もあります。)
語学力
例)TOEFLのスコア、TOEICのスコア、英検のスコア、その他(出来る、まあまあ、できない、全くできない)
※常用薬がある、過去に大きな病気をしたことがある、妊娠など、健康状態において特記事項がある方は申込時に必ず申告して下さい。
最終確認※項目をご確認の上必ずチェックをして下さい。
上記プログラム申込み内容に相違ないことを確認致しました。
送金を行った時に生じた為替変動に伴う為替損失は、別途ご請求となることを理解しました。
送金時期については、諸手続き完了後に行うもので、当社に委ねることに承諾します。
渡航後のプログラム変更または取消により生じた金額は、一切返金出来ないことに承諾致します。
必要書類を申込後10日以内に当社に提出することを承諾致します。
プログラム費用の支払を指定期日までに行うことを承諾致します。
当社個人情報保護方針及び個人情報の取扱について理解し承諾致します。
申込内容及び約款等について充分に理解し承諾しました。